护士执业资格考试学霸笔记:第 1 章:基础护理知识和技能(知识点31-40)

31.输血

★血液制品的种类
全血
新鲜血:对血液病患者尤为适用。 库存血:适用于各种原因引起的大出血。大量输入库存血可导致酸中毒和高钾血症。 成分血

浓缩红细胞:适用于血容量正常需补充红细胞的贫血患者; 洗涤红细胞:适用于免疫性溶血性贫血、脏器移植患者等; 红细胞悬液:适用于战地急救,中小手术患者。
白细胞浓缩悬液:4 °C 保存,48 小时内有效,适用于中性粒细胞减少、严重感染者。 血小板浓缩悬液:22 °C 保存,24 小时内有效,适用于血小板减少或功能障碍者。 血浆 新鲜血浆:适用于弥散性血管内凝血(DIC)、大量输入库存血引起出血倾向的患者; 保存血浆:适用于低血容量和低血浆蛋白的患者。

★输血前准备:取血后室温下放置 15~20 min 后再输入,一般在 4 小时内输完,注意避免 剧烈震荡或加热血液。
★间接输血法:输血速度开始宜慢,应少于 20 滴/分。观察 10~15 分钟后,再根据病情调 整滴速,成人一般为 40~60 滴/分,儿童酌减。

★常见输血反应及护理
发热反应是最常见的输血反应。
溶血反应是最严重的输血反应。 认真做好血型鉴定和交叉配血;输血前认真检查,杜绝差错;严格遵守血液保存制度,不使 用变质血。 一旦发生,立即停止输血;氧气吸入,建立静脉通道;余血保存送检;双侧腰 部封闭,热水袋热敷双侧肾区,解除肾小管痉挛,保护肾脏;静脉注射碳酸氢钠碱化尿液, 增加血红蛋白在尿液中的溶解度,减少沉淀,避免堵塞;严密观察生命体征和尿量;抗休克 等对症处理。 枸橼酸钠中毒反应:表现为手足搐搦、出血倾向、血压下降、心率缓慢甚至心搏骤停。每输库 血 1 000 mL,静脉注射 10%葡萄酸钙 10 mL。

★输血的注意事项
库存血取出后,应在 30 分钟内输入。 输血前后及输入两袋血液之间均须输入少量生理盐水。

血液内禁止随意加入药物,如钙剂,高渗、低渗,酸性、碱性的液体或药物,防止血液变质, 出现凝集或溶血现象。
避免血液剧烈震荡。
冷藏血制品在室温下放置 15~20 分钟再输入,一般在 4 小时内输完。 全血和成分血同时输入,应首先输入成分血,其次是新鲜血,最后为库血。 输血后血袋保留 24 小时。

32.标本采集法

★血清标本:用于测定血清酶、脂类、电解质和肝功能等。
注意勿将泡沫注入,避免震荡。 严禁在输液、输血的针头处或同侧肢体抽取,应在对侧肢体采集。 ★全血标本:用于查红细胞沉降率、血常规、血糖、尿素氮、血氨。采集后应如上法注入抗凝 管内,轻轻摇匀。

★血培养标本:用于查血液中的致病菌。
一般血培养取血 5 mL,亚急性细菌性心内膜炎患者应取血 10~15 mL,以提高培养阳性率。 同时抽取几项检验血标本,注入容器的顺序为:血培养瓶—抗凝管—干燥试管。 ★尿标本采集法
常规标本:留取晨起第一次尿约 100 mL 置于清洁容器内。 女患者在月经期不宜留取尿标本;做早孕检测应留取晨尿。
★尿培养标本:留取中段尿 5 mL。
★12 小时或 24 小时尿标本
12 小时尿标本留取时间为晚 7 时排空膀胱后开始留尿,至次晨 7 时留完最后一次尿。
24 小时尿标本则留晨 7 时(排空膀胱后开始留尿)至次晨 7 时(留完最后一次尿)的尿液; 尿液盛于清洁带盖的集尿瓶内;集尿瓶内按需添加防腐剂。 常用防腐剂名称临床应用甲醛艾迪计数浓盐酸 17-羟类固醇、17-酮类固醇甲苯尿蛋白定量、 尿糖定量及钾、钠、氯、肌酐、肌酸定量。 ★培养标本:用无菌棉签取粪便中央或取黏液、脓血部分 2~5 g;如患者无便意时,用长棉签 蘸无菌生理盐水,由肛门插入约 6~7 cm,轻轻旋转取便标本置无菌培养管送验。 ★寄生虫及虫卵标本:取不同部位或带血及黏液部分标本 5~10 g 送检。 服驱虫药后或做血吸虫孵化检查,应留取全部粪便送检。 查阿米巴原虫,应嘱患者排便于经加温的便盆内(阿米巴原虫在低温下可失去活力),便后连 同便盆送检。 查蛲虫,患者在晚上睡觉前或早晨未起床前,将透明胶带贴在肛门周围,取下胶带送检。 ★痰标本采集
常规标本:找癌细胞,可用 95%乙醇或 10%甲醛固定后送验。
24 小时标本:注意留晨 7 时至次晨 7 时全部痰液留于清洁广口瓶内。 培养标本:晨起未进食前(此时痰量较多,痰内细菌也较多) ,先用朵贝尔溶液漱口(去除口腔 中细菌) ,后用清水漱口(清洁口腔) ,留痰送检。
★咽拭子标本采集
用于做细菌培养或病毒分离。
真菌培养时则在口腔溃疡面采集。
一般在进食 2 小时后进行,防止呕吐。

33.病情观察

★面容与表情 急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性 热病的病人; 慢性病容,病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、 恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人; 病危面容:患者面容枯槁,面色灰白或发绀,表情淡漠,眼眶凹陷,皮肤湿冷,见于严重脱水、 大出血、休克等患者。
★意识状态
嗜睡;意识;模糊昏睡;昏迷
浅昏迷:对疼痛刺激有反应,但不能唤醒。 深昏迷:对一切刺激均无反应,全身肌肉松弛,深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。 ★瞳孔 双侧散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;双侧瞳孔缩小常见于有机磷农 药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;双侧不等大常见于脑疝。

34.吸氧法

★吸氧法分类
鼻导管法:自鼻腔插入约鼻尖至耳垂的 2/3 长度;操作中遵循“带氧进带氧出”,调节好流量 后插入病人鼻腔;停用时先拔出鼻导管,再关总开关,无余气时再关流量调节阀。 鼻塞法:适于长时间用氧。
面罩法:一般为 6~8 L /min,适于张口呼吸及病情较重者。 漏斗法:多用于不配合的婴幼儿或气管切开术者。 头罩法:易于观察病情,可及时调节浓度,适用于患儿吸氧。 氧气枕法:适用于家庭氧疗、抢救危重患者或转移患者途中。
★注意事项
严格做好“ 五防” ,即防震、防火、防热、防油、防空。距火炉至少 5 米,暖气 1 米。 ★氧气吸入的浓度及公式换算法
氧气吸入浓度:>60% ,持续超过 1 天,则会发生氧中毒;缺氧和二氧化碳潴留并存者应给 予低流量、低浓度持续吸氧。
氧浓度和氧流量的换算法:吸氧浓度(% ) = 21 +4 ×氧流量(L / min) 。

35.吸痰法

★一般成人吸痰负压为 40.0~53.3 kPa,小儿应小于 40 kPa。 ★吸痰时,一手反折吸痰管末端,先吸净口腔咽喉的分泌物,再吸气管内。 ★动作轻柔,左右旋转,向上提拉,每次吸痰时间应小于 15 秒。 ★吸痰所用物品应每天更换 1~2 次,吸痰导管应每次更换。

36.洗胃法

解毒,服毒 4~6 小时内效果最好。
液量一般为 10 000~20 000 mL,温度为 25~38 °C,每次 300~500 mL。 各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物 高锰酸钾:适用于敌敌畏、敌百虫、安眠药、灭鼠药中毒;禁忌 1605、1059、4049 (乐果)中 毒。
碳酸氢钠:适用于 1605、1059、4049 (乐果)中毒,禁忌敌百虫中毒。

★注意事项
中毒物质不明,应抽出胃内容物送验,洗胃液可用温开水或生理盐水。 吞服强酸或强碱者,禁洗胃以防穿孔,可给予牛奶、豆浆、蛋清、米汤等。 消化道出血、胃穿孔、食管阻塞、肝硬化伴食管静脉曲张、消化性溃疡、胃癌禁洗胃。 幽门梗阻患者宜在饭后 4~6 小时或空腹时洗胃。
如患者感到腹痛,应立即停止洗胃。

37.水和钠代谢紊乱血清钠水平

★等渗性缺水:一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。 ★低渗性缺水:轻、中度缺钠病人,一般补充 5%葡萄糖盐溶液;重度缺钠病人静脉滴注适量 高渗盐水。
★高渗性缺水:应鼓励病人饮水及经静脉补充 5%葡萄糖溶液,必要时适量补钠。 ★水中毒轻者:只需限制水摄入,严重者除严禁水摄入外,静脉输注高渗盐水,以缓解细胞肿 胀和低渗状态,酌情使用渗透性利尿剂。

38.代谢性酸中毒补钾原则

尽量口服补钾:常选用 10%氯化钾溶液或枸橼酸钾口服。 不宜静推。
不宜过早:见尿补钾,一般以尿量超过 40 mL/h 方可补钾。 不宜过多:补钾量为氯化钾 3~6 g/d。 不宜过浓:补液中钾浓度不宜超过 40 mmol/L(0.3%)。 不宜过快:补钾速度不宜超过 20 mmol/h。

39.脑死亡的诊断依据

不可逆的深度昏迷;自发呼吸停止;脑干反射消失;脑电波消失。24 小时无改变,并排除 体温过低及使用中枢神经系统抑制药。
★死亡过程的分期
濒死期:若及时救治,可复苏。

临床死亡期:若采取有效措施仍有复苏可能。 生物学死亡期:不可逆变化,不能复活。出现尸冷、尸斑、尸僵及尸体腐败等现象。 ★尸冷:大约在 24 小时左右,尸温和环境温度相同。 ★尸斑:一般皮肤呈现暗红色斑块或条纹状。是在死亡后 2~4 小时出现,容易发生在身体的 最低部位。
★尸僵: 12~16 小时达到最硬,24 小时候尸僵开始减弱。
★尸体腐败:通常 24 小时候先在右下腹出现。

40.临终患者的心理反应和护理

否认期:护理人员不要轻易揭露患者的防卫机制,也不要欺骗患者,维持患者适当的希望。 愤怒期:护理人员一定要倾听患者的倾诉,允许患者以发怒、抱怨。 协议期:护士应尽量满足患者的需要,减轻痛苦、控制症状。 忧郁期:护士应多给予患者同情和照顾,预防患者的自杀倾向。 接受期:护士应帮助患者了却未完成的心愿,尊重患者,不要强迫与其交谈。

 

 

 

 

 

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