护士执业资格考试学霸笔记:第 1 章:基础护理知识和技能(知识点21-30)

21.出入液量的记录

★入量包括饮水量、输液量、输血量、食物中的含水量等。出量包括尿量、粪便量、胃肠减

压吸出液、引流量、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液等。

22.冷疗法

★禁用冷疗的部位:枕后、耳廓、阴囊;心前区;腹部;足底。
★冷疗的方法 ★冰袋或冰囊:高热时置于前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟等处;扁桃体摘除后置于颈前 颌下;鼻部冷敷时吊起轻触鼻根。

★冰帽和冰槽:每 30 min 测量一次肛温,维持在 33 °C,不宜低于 30 °C,并观察心率,防 止心房颤动、心室纤颤或房室传导阻滞的发生。
★乙醇拭浴 置冰袋于头部,以减轻头部充血,并有助于降温;置热水袋于足底,使患者舒适,并促进足 底血管扩张,减轻头部充血。

拭浴后 30 min 后测体温,降至 39 °C以下时取下头部冰袋。新生儿、血液病患者禁忌。

23.热疗法

★热疗的禁忌证 急腹症尚未明确诊断前;面部危险三角区感染时;各种脏器内出血时;软组织损伤或扭伤早 期(48 小时内)。
★热疗的方法:
热水袋:水温 60~70 °C,婴幼儿、老人、昏迷、麻醉未清醒、末梢循环不良及感觉障碍者 水温应在 50 °C以内,以免烫伤。
红外线灯:灯距 30~50 cm;每次照射时间 20~30 min。如皮肤出现桃红色的均匀红斑,为 合适剂量;如果皮肤出现紫红色,应立即停止,并涂凡士林。 热水坐浴:月经期、妊娠末期、产后 2 周内、阴道出血和盆腔急性炎症等禁忌,以免引起 感染。

24.排泄护理

★尿量异常
24 小时尿量>2 500 mL,称为多尿;24 小时尿量<400 mL 或每小时尿量<17 mL,称为少 尿;24 小时尿量< 100 mL 或 12 小时无尿,称为无尿(尿闭)。
★排尿异常的护理 尿潴留:下腹部胀痛、排尿困难,体检见耻骨上膨隆,可扪及囊性包块,叩诊呈实音,有压 痛。经无创方式处理无效时,可采用导尿术。
尿失禁:指导病人每日白天摄入液体 2 000~3 000 mL;训练规律的排尿习惯。 ★女病人导尿 初消毒自上而下、由外到内;二次消毒顺序为“内-外-内”;膀胱高度膨隆且极度虚弱者,一 次放尿少于 1 000 mL,否则膀胱内压突然降低,血管破裂,出现血尿、虚脱;尿液浑浊、结 晶,应膀胱冲洗。

25.排便的护理

★颜色异常 柏油样便提示上消化道出血;暗红色便提示下消化道出血;粪便表面有鲜血提示有痔疮和肛 裂;白陶土色便提示胆管梗阻;果酱样便常见于肠套叠、阿米巴痢疾;白色“米泔水”样便常 见于霍乱。

★大量不保留灌肠 用0.9%氯化钠、0.1~0.2%肥皂水;用量成人500~1000mL,小儿200~500mL;温度39~41 °C、 降温 28~32 °C、中暑 4 °C;妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠;肝昏迷患者 禁用肥皂水。

26.药物应用

★药物的保存 容易氧化和遇光变质药物,应装在深色密盖瓶中,放阴凉处,如氨茶碱、维生素 C、肾上腺 素;容易挥发、潮解或风化药物,须装瓶、盖紧,如乙醇、酵母片、糖衣片;容易被热破坏 的药物(疫苗、抗毒血清、白蛋白),应分别置于干燥阴凉(约 20 °C ) 处或冷藏于 2~10 °C 处保存;容易燃烧药物,应放在远离明火处。
★药物吸收速度 由快至慢的顺序为:吸入>舌下含服>直肠>肌内注射>皮下注射>口服>皮肤。 ★给药的次数和时间

★口服给药的注意事项 用温开水服药;对牙齿有腐蚀作用和使牙齿染色的药物,可用饮水管吸入药液,服药后漱口; 止咳糖浆对呼吸道黏膜有安抚作用,服后不宜立即饮水。同时服用多种药物,应最后服用止 咳糖浆;磺胺类药和退热药,服后多饮水;用强心苷类药物应先测量脉率(心率) 及节律, 如 脉率低于 60 次/分或节律异常, 应停服并报告医生。

27.雾化吸入疗法

★超声雾化常用药物 控制呼吸道感染,消除炎症。常用抗生素类药物如庆大霉素等;解除支气管痉挛。常用药物 氨茶碱;稀释痰液,帮助祛痰。常用药物α-糜蛋白酶、盐酸氨溴索;减轻呼吸道粘膜水肿。 常用药物地塞米松类。
★氧气雾化吸入法
氧气湿化瓶内不放水,调节氧流量达 6~8 L/min。

28.注射给药法

★臀大肌注射法:采用“ 十” 字法(从臀裂顶点向左侧或右侧划一水平线,从髂嵴最高点作一 垂直线,将臀部分为四个象限,其外上象限并避开内角) 或连线法(取髂前上棘和尾骨连线的 外上 1/3 处)。
★臀中肌、臀小肌注射法 以示指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处,注射部位在示指和中指构成的角内或 者取髂前上棘外侧三横指处;针头与皮肤呈 90°。

2 岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射,因其臀部肌肉发育不完善,有损伤坐骨神经的危险, 应选用臀中肌或臀小肌注射。 ★股静脉注射法:在股三角区,髂前上棘和耻骨结节之间划一连线,连线中点为股动脉,股 动脉内侧 0.5 cm 为股静脉;针头和皮肤呈 90°或 45°,在股动脉内侧 0.5 cm 处刺入。

29.药物过敏试验法

★青霉素过敏试验
过敏反应的预防:青霉素前应询问“ 三史” (用药史、过敏史、家族史) ,还必须做过敏试验 (首次用药者,停药 3 天以上,或在用药过程中药物批号更换时) ;已知有青霉素过敏史者, 禁止做过敏试验。
过敏试验法:注入青霉素皮试液 0.1 mL(含青霉素 20~50 U)。 阳性:皮丘隆起增大,出现红晕,直径大于 1 cm,周围有伪足伴痒感。可有头晕、心慌、恶 心、甚至过敏性休克。 过敏反应的临床表现:过敏性休克:呼吸道阻塞症状为最早症状;血清病型反应:一般于用药 后 7~12 天内发生。
★过敏性休克的处理:盐酸肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物。 ★链霉素过敏试验:皮内试验法:皮内注射链霉素试验液 0.1 mL(含链霉素 250 U) ;过敏反 应的处理:以 10%葡萄糖酸钙或稀释一倍的 5%氯化钙的溶液静脉推注。 ★破伤风抗毒素(TAT)过敏试验法
曾用过破伤风抗毒素间隔超过 1 周者,如再使用需重做过敏试验。 皮内试验法:注入破伤风抗毒素试验液 0.1 mL(每毫升含 150 IU) 。
阳性硬结大于 1.5 cm,红晕可超过 4 cm,有时出现伪足,主诉痒感。 脱敏注射法:一般分四次,逐次加量注射,每隔 20 min 注射一次。

30.静脉输液

★颈外静脉输液法
颈外静和锁骨上缘中点连线之上 1/3 处;呈 45° 进针,入皮下后呈 25°沿颈外静脉方向穿 刺。
★静脉留置针输液法:止血带位置:穿刺点上方 10 cm 处。一般保留 3~5 天,最多不超过 7 天。留置过程如发现有回血,应立即用肝素液冲管。
★输液速度和时间
每分钟滴数=液体的总量( mL)×点滴系数(滴/ mL)输液时间(分钟)

★溶液不滴
针头滑出血管外:局部肿胀疼痛,另选血管重新穿刺。 针头斜面紧贴血管壁:进针部位靠近关节,针头上翘,调整针头位置或肢体位置。

针头阻塞:轻挤头皮针软管,有阻力无回血,更换针头另选静脉穿刺。 压力过低:如果是水柱压不够,抬高输液瓶的位置;如果是通气管不通畅,升高通气管尾端或 更换输液器。
静脉痉挛:气候寒冷,预防性局部热敷。
★输液反应
循环负荷过重(肺水肿):咳粉红色泡沫样痰。患者取端坐位,两腿下垂,高流量 6~8 L、20%~30% 乙醇湿化给氧,乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂消散,从而改善肺部气体交 换。
静脉炎:穿刺部位沿静脉走向出现条索状红线。患肢抬高并制动,局部用 95%乙醇或 50% 硫 酸镁行湿热敷。 空气栓塞:听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”,立即停止输液,取左侧卧位和头低 足高位。

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