护士执业资格考试学霸笔记:第 1 章:基础护理知识和技能(知识点11-20)

11. 口腔护理常用溶液

12.头发的护理

遇长发或头发打结不易梳理时,可用 30% 乙醇湿润打结处,慢慢梳理开。

13.皮肤的清洁护理

★淋浴和盆浴
饭后 1 小时后才能进行沐浴,以免影响消化。
妊娠 7 个月以上的孕妇禁用盆浴;衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息的患者,不宜盆浴或 淋浴。
★床上擦浴 先脱近侧,后脱远侧;先脱健肢,后脱患肢;先穿远侧,后穿近侧;先穿患肢,后穿健肢 。

14.压疮的预防与护理

★发生的原因 垂直压力是引起压疮最主要的原因,但当机体处于头低足高或头高足低体位时,剪切力是主 要的力学因素。
★好发部位骶尾部(最常见)。
★临床表现及处理原则

★预防
一般 2 小时翻身一次,必要时 1 小时翻身一次;定时用 50%乙醇行局部或全背按摩。

15.生命体征的评估

★体温:常见的热型及疾病表现

★体温过高患者的护理

体温超过 39.0 °C,可用局部冷疗;体温超过 39.5 °C,可用全身冷疗。

一般每天测量 4 次体温,高热患者每隔 4 小时测量 1 次体温。 ★体温的测量
测量方法

★体温测量的注意事项 精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者,均不宜采用口腔测温。 消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多以及腋下有炎症、创伤或手术的患者不宜采用腋下测温。 测口温时,如患者不慎咬碎体温计时,应立即清除玻璃碎屑,然后口服蛋清或牛奶以延缓汞 的吸收,服用膳食纤维以促进汞的排泄。

16.脉搏

★异常脉搏及其表现
速脉:成人脉率超过 100 次/分。见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的患者。 ★节律异常 间歇脉:间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人。每隔一个正常搏动出现一次提前搏 动,称二联律;每隔两个正常搏动出现一次提前搏动,称三联律。 脉搏短绌常见于心房纤颤的病人。 奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失,见于心包积液和缩窄性心包炎。
★脉搏测量的方法
测量部位:常用的是桡动脉。 测置脉搏的方法:脉搏短绌的测量发现脉搏短绌的病人,应由两位护士同时测量,一人听心 率,另一人测脉率。

17.呼吸

★呼吸频率异常:呼吸增快:呼吸频率>24 次/分。呼吸缓慢:呼吸频率<12 次/分。 ★潮式呼吸:呈现“浅慢—深快—浅慢—暂停”周而复始。见于中枢神经系统疾病,如脑炎、脑 膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等患者。 ★深度呼吸:常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒患者。

★音响异常 蝉鸣样呼吸:见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等患者。 鼾声呼吸:见于深昏迷等患者。

★呼吸困难:吸气性呼吸困难:常见于喉头水肿或气管、喉头异物等患者。 呼气性呼吸困难:常见于支气管哮喘和肺气肿患者。 混合性呼吸困难:常见于重症肺炎、广泛的肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液等。 ★测量呼吸的方法 危重患者或患者呼吸微弱不易观察时,可用少许棉花置于患者鼻孔前,观察棉花纤维被吹动 的次数,计数 1 min。

18.血压

★正常血压及生理性变化 清晨最低,傍晚最高;卧位<坐位<立位;右上肢高于左上肢,下肢血压高于上肢。 ★脉压变化 脉压增大主要见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、甲亢、严重贫血、主动脉硬化等;脉 压减少主要见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等。
★血压测量的方法
取坐位或仰卧位,被测肢体(肱动脉) 与心脏、血压计“0”点位于同一水平,坐位应平第 4 肋; 仰卧位应平腋中线。袖带下缘距肘窝 2~3 cm,松紧以能放入一指为宜。 充气至肱动脉搏动音消失再升高 20~30 mmHg,以每秒 4 mmHg 速度放气。 密切观察血压的患者,应做到定时间、定部位、定体位、定血压计,即“四定”。

19.治疗饮食

低蛋白质饮食成人每日蛋白质摄入量在 40 克以下。
低脂肪饮食成人每日脂肪摄入量低于 50 克,肝、胆、胰病患者低于 40 克。 低胆固醇饮食成人每日胆固醇摄入量低于 300 mg。
低盐饮食成人每日进食盐量不超过 2 克(含钠 0.8 克)。
无盐低钠饮食每日钠的摄入量低于 0.5 克。 要素饮食适用于胃肠道疾病、严重感染、严重烧伤、肿瘤及危重患者。
★试验饮食 隐血试验饮食:忌食绿色蔬菜、肉类、动物血、含铁丰富的食物或药物。可食用牛奶、豆制品、 马铃薯、山药、花椰菜、冬瓜、大白菜等。
吸碘试验饮食:检查前 2 周禁食含碘高的食物,如紫菜、海带、鱼、虾、海蜇、海参等海产 品,禁食加碘食盐,禁用碘做皮肤消毒。

20.鼻饲法

★插胃管的方法:插入深度一般为 45~55 cm。插至咽喉部(14~16 cm) 时嘱患者吞咽。如发 现呛咳、呼吸困难、发绀等情况,可能误入气管,应立即拔管。 ★检查胃管是否在胃内:抽吸胃液(最常用、最有效);听气过水声; 将末端放入水中观察有 无气泡逸出。先灌入少量温开水,再缓慢注入流质食物(38~40 °C)。 ★注意事项:昏迷患者插管时应取去枕平卧位,头向后仰(避免误入气管),当胃管插入 15 cm(咽喉部)时,左手将患者头部托起,使下颌靠近胸骨柄,增大咽喉部的弧度。 ★食物温度为 38~40 °C,每次鼻饲量不超过 200 mL,间隔时间大于 2 小时。 ★普通胃管每周更换一次,硅胶胃管每月更换一次。

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